2018年9月05日16：45许，昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉车间水膜除尘塔发生一起高处坠落致1人死亡事故。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，指派相关部门人员迅速赶到事故现场安排事故应急处置，授权由县安全生产监督管理局牵头组织县监察委、县公安局、县总工会、县市场监管局、县工贸和科技信息化局、县人力资源和社会保障局、匡远街道办事处、南羊街道办事处成立事故调查组，查明事故原因，开展事故调查。并责成县工贸和科技信息化局、县民政局配合县人社局、匡远街道办和昆明神农汇丰化肥有限责任公司做好事故的善后处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第155号）, 事故调查组根据“四不放过”的原则，调查组经过现场勘验、调查取证、综合分析，已查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对相关责任单位和责任人员的处理意见和整改措施。

一、事故概况

1.事故发生时间：2018年9月05日16：45许。

2.事故发生地点：昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉车间水膜除尘塔。

3.事故发生单位：昆明神农汇丰化肥有限责任公司。

4.事故类别：高处坠落

5.事故等级：一般事故

6.伤亡程度：死亡1人

死者赵中林，男，46岁，云南省昆明市宜良县匡远街道办事处起春村委会人，身份证号码：530125197210040018。

7.事故直接经济损失：108万元。

二、事故单位概况

昆明神农汇丰化肥有限责任公司原为市属重点中型企业，位于宜良县城东北面5km处的南盘江东岸，法定代表人：杨利荣，注册资本为壹仟万元，属自然人出资的有限责任公司，公司始建于1972年，原计划生产规模为3000t/年合成氨，几经技改（最后一次为2007年进行的“合成氨挖潜节能技改”），现已具备生产合成氨150kt/a、甲醇10kt/a、尿素80kt/a、碳铵120kt/a的能力，被化工部评为“全国先进化肥企业”，列入昆明市实施倍增发展计划30户重点企业之一。公司现拥有在册员工443人，其中各类专业技术人员100余人，是云南祥丰化肥股份有限公司的全资子公司。

昆明神农汇丰化肥有限责任公司属重点监管的“两重点一重大”（重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺，重大危险源）危险化学品生产企业，其主要产品液氨生产装置和储罐区构成一级重大危险源。2012年7月，该公司投入1100余万元完成生产装置和重大危险源自动化改造并通过省、市政府验收，并于2012年7月通过三级安全标准化考评。该公司持有《工商营业执照》、《工业产品生产许可证》、《气体充装许可证》、《危险化学品安全生产许可证》、《危险化学品登记证》、《税务登记证》等证照，证照合法、有效。

根据国务院、省、市、县政府关于开展危险化学品综合治理的相关工作要求，经省、市专家排查，昆明神农汇丰化肥有限责任公司存在重大危险源安全距离不足的重大隐患，昆明市政府将该公司列为整治提升的重点企业，按宜良县政府危险化学品治理工作安排和该公司发展规划，该公司投资约30亿元在安宁市新建液氨生产项目，并于2018年正式启动搬迁工程，预计2019年下半年完成搬迁及新建项目投产。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

三、事故发生经过及事故报告和事故救援情况

（一）事故发生经过

1、事故现场堪查情况：锅炉车间位于昆明神农汇丰化肥有限责任公司生产区域，主要功能是为生产系统提供蒸汽。水膜除尘塔为锅炉车间环保除尘设备，位于35吨锅炉东面，塔高12米，整体呈圆锥形，底部直径4米，顶部直径1.5米，该塔北侧是分离塔，南侧为脱硫塔，高度基本一致。塔主体材料为花岗岩，用水泥浇灌连接，塔高10米处建有环绕形铁质检修作业平台，平台宽0.8米，四周设有护栏，护栏高1米，平台北侧与塔底部设有直立式爬梯。铁质爬梯有锈蚀现象，锈蚀程度较重。爬梯与塔体上部、中部固定连接，下部不稳固，触碰可摇动。爬梯外部有保护性铁质圆环，圆环与爬梯垂直焊接，各圆环间有垂直铁片焊接，垂直铁片共3条。自底部向上数第3圆环与第4圆环、第4圆环与第5圆环中间连接的3条垂直铁片破损2条，经长度及焊接口比对，现场地面发现其中一条垂直铁片，另一条现场未发现。自底部向上数第4圆环有严重变形，疑似被重物撞击所致。塔顶部西侧除尘喷头有漏水现象，爬梯顶部与平台连接处挂着一捆铁丝，塔底部有少量积水及淤泥。

2、赵中林主要工作职责：赵中林为昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉车间维修班（保机班）工人。工作职责是在整个锅炉车间进行设备巡检以及简单设备维修。事故发生时，赵中林正在进行24小时值班。（其中9月5日8时——9月5日16时为正常上班时间，9月5日16时——9月6日8时为值班时间）

3、事故发生时的情况：2018年9月5日16:38左右，云南红豪特贸易有限公司宜良分公司（承包昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉废料处理）员工李增洪在锅炉车间操作室外打扫卫生时，看到昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉车间维修工赵中林拿着一卷铁丝以及手钳往35吨锅炉引风机方向走去，约7、8分钟后，李增洪打扫完卫生回35吨锅炉2#引风机处关水阀门时，发现有人躺在水膜除尘塔底、直立式爬梯偏西北侧，李增洪随即到操作室报告锅炉车间操作班当班班长夏岗，并与夏岗赶到事故现场，发现维修工赵中林躺在水膜除尘塔底偏西北向潮湿泥泞地面上。

4、事故发生经过：该事故发生时无目击者，经调查组调查分析判定：2018年9月5日16:35左右，昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉车间维修班工赵中林在值班巡检时，发现水膜除尘塔顶部西侧、检修作业平台上方除尘喷头有漏水现象，赵中林未向车间和班组领导汇报、未按《保机工岗位安全操作规程》规定办理登高作业许可证，携带一卷铁丝以及手钳，身背安全绳，沿爬梯向塔顶部维修平台攀爬，攀爬到爬梯顶部与维修平台底部连接处时，将套在身上的铁丝取下，挂在维修平台底部，在作业过程中，不慎从爬梯顶部沿爬梯圆环内坠落，坠落至爬梯第4道圆环处，将第4道圆环与第5道圆环中间用于稳固圆环的1条连接垂直铁片撞落，将第4道圆环冲撞变形，并从第4道圆环处摔落至爬梯外侧地面。

（二）事故报告和事故事故救援情况

李增洪发现赵中林躺在水膜除尘塔底部地面后，马上到锅炉车间操作室报告操作班当班班长夏岗，夏岗与李增洪赶到事故现场后，发现赵中林尚有呼吸，夏岗安排操作工张子旺拨打“120”急救电话，并向锅炉车间主任李思能报告事故情况，同时夏岗与李增洪将赵中林抬到配电室门口的开阔地面。随后赶到现场的维修班班长徐永得将赵中林身上的安全带解除、上衣掀开，等待急救。约十分钟后，宜良县第一人民医院急救车赶到现场，做简单急救处理后将赵中林送往宜良县第一人民医院进行抢救。

17：25，昆明神农汇丰化肥有限责任公司安环科科长代荣军电话向县安监局报告了该公司发生一起高处坠落致1人重伤、伤者正在宜良县第一人民医院抢救的情况。17：35，县安监局相关工作人员赶到宜良县第一人民医院，了解伤者救治情况及事故基本情况，并协助昆明神农汇丰化肥有限责任公司做好赵中林家属的安抚工作。17：53，医生宣告赵中林抢救无效死亡。

县安监局立即向县委办、县政府办及昆明市应急办电话报告了事故发生的简要情况。19：30，县安委办主任、县安监局局长霍剑波带领相关工作人员第一时间赶赴事故现场进行勘查，并根据县委、县政府主要领导的指示精神，牵头组织县公安局、县总工会、县市场监管局、县工贸和科技信息化局、县人力资源和社会保障局、匡远街道办、南羊街道办成立事故调查组，开展事故善后工作，进行现场堪查和事故原因调查。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

   赵中林违反公司《保机工岗位安全操作规程》规定，发现设备故障后未及时上报，未按规定办理登高作业许可证，在操作票不全、安全措施未落实的情况下进行登高作业，是事故发生的直接原因。

   （二）事故间接原因    

昆明神农汇丰化肥有限责任公司安全管理存在薄弱环节。一是昆明神农汇丰化肥有限责任公司安全教育培训工作薄弱，未能真正提高职工的安全意识和职工遵章守纪的自觉性；二是昆明神农汇丰化肥有限责任公司隐患排查治理工作不细致，公司、车间多次组织安全检查时均未发现锅炉车间水膜除尘塔铁质爬梯严重锈蚀的安全隐患。 

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，“9.05”事故是生产安全责任事故。 

   五、事故发生单位安全生产制度规定及安全生产措施落实情况

昆明神农汇丰化肥有限责任公司设立了安全管理机构，公司成立了安全生产委员会，设置了安全环保科，配备了专职安全员及2名国家注册安全工程师，车间均成立了相应的安全组织。公司于2012年7月通过安全生产三级标准化考评，是安全生产三级标准化企业，公司按标准化管理要求编制了标准化管理体系文件和相关管理制度，制定了安全生产责任制度，明确了各级各类人员的安全管理职责，签订了安全生产责任书。该公司在标准化运行管理、隐患检查排查治理、安全教育培训、“六月安全月”活动等安全活动方面基本落实。该公司存在的问题：一是安全检查不细致，对长期存在的隐患未能及时发现；二是教育培训成效不明显，职工遵章守纪的自觉性和安全意识不强，三是车间班组安全管理不到位，工人有违章作业现象；四是存在重大安全隐患。对省安监局专家组排查出的储罐区距围墙安全距离不足的重大隐患公司无法整改，只能采取加强监控、减少储量的措施降低重大危险源风险。五是企业面临搬迁，人员思想不稳定，安全管理有松懈现象。 

六、事故发生单位安全生产监督管理情况

昆明神农汇丰化肥有限责任公司安全监管工作，采取综合监管、行业监管、业务监管等相关监管部门监管、企业负主体责任的的方式。

（一）县安全生产委员会将昆明神农汇丰化肥有限责任公司纳入安全生产目标责任管理，该公司是宜良县安全生产委员会目标责任成员单位之一，每年均与县安委签订安全生产目标责任书，县安委对该公司安全管理工作履行监管职能。县安委每季度对该公司进行安全生产工作督查，督促该公司按《中华人民共和国安全生产法》及上级政府、安委会的相关要求开展安全管理，落实安全主体责任。今年以来，县安委相关领导及政府有关监管部门领导多次到该公司检查、调研，指导该公司开展危险化学品综合治理和隐患排查整治，协调、帮助该公司启动搬迁工程。2018年9月4日，县人民政府代理县长、县安委会主任刘中政带领安监、消防、工信等部门负责人专程到该公司进行工作督查，刘中政县长指出：公司作为宜良县危险化学品搬迁整治企业，在即将面临搬迁之时，一定要守好最后一班岗，要坚持把企业安全生产放在工作的第一位，确保生产安全。县安委较好地履行了监管职能。

（二）县安全生产监督管理局负责该公司的危险化学品安全生产监督管理综合工作，对该公司新建、改建、扩建生产危险化学品的建设项目和技改项目进行安全“三同时”审查，负责危险化学品登记工作，负责危险化学品管理、作业人员安全从业资格培训。2018年5月，县安监局审核并报请上级安监督部门向昆明神农汇丰化肥有限责任公司颁发了《危险化学品安全生产许可证》（证号：（昆）JZ安许证字[2012]006，有效期至2021年4月10日）。今年以来，按《2018年宜良县安监局执法检查计划》安排，对昆明神农汇丰化肥有限责任公司计划进行不少于3次安全检查，截至2018年8月底，县安监局共对昆明神农汇丰化肥有限责任公司进行了5次（2018年2月2日、2018年3月14日、2018年5月2日、2018年6月4日、2018年7月3日）安全检查。重点检查了年度安全工作安排布置、安全教育培训、特种作业人员持证上岗、重大危险源管理、应急工作管理及公司开展隐患排查治理等情况，组织专家对该公司安全生产现状进行评价审查，2次邀请化工安全协会专家对公司生产现场、设施设备进行了全面排查，并指导、督促该公司对专家查出的隐患和问题进行整改，经检查验收隐患整改合格。县安监局每年四次组织危险化学品管理人员和作业人员培训，该公司管理人员、特种作业人员、危险化学品操作人员共计培训106人次（其中管理人员18人、电工23人、焊工17人、危险化学品操作人员48人）参加了从业资格培训并经考试合格。

（三）县市场监督管理局负责对上级核发的危险化学品及其包装物、容器、生产企业工业产品生产许可证进行监督管理，依据有关部门的许可证件，核发危险化学品生产、储存、经营、运输企业营业执照，查处危险化学品经营企业违法采购危险化学品的行为。县市场监管局向昆明神农汇丰化肥有限责任公司核发了工商营业执照（统一社会信用代码：915301252168608274  ，有效期：长期。《全国工业产品生产许可证》有2个，分别是：1、《全国工业产品生产许可证》生产：液体无水氨、氰氨化钙，证号:（滇）XK13-016-00013，有效期到2020年12月24日；2、《全国工业产品生产许可证》生产：工业硫磺，证号：（滇）XK13-006-00021，有效期至：2021年6月5日。该公司现有压力容器、特种设备600余件，在宜良县市场监督管理局登记注册4台锅炉（其中停用2台，在用的2台），起重机械8台（其中7台在用，1台停用）因该公司特种设备种类杂、数量多，宜良县市场监督管理局将该公司纳入重点监管企业。截止2018年9月13日，市场监督管理局已对该公司开展检查3次（分别为：2018年5月10日，2018年7月12日，2018年9月7日），检查了公司的特种设备、特种作业人员持证情况等。该公司有157人持有各种特种设备作业证。

各监管部门督促、指导企业提高了安全管理水平，履行了安全监管职责。

七、事故责任的认定以及对事故单位和责任者的处理建议

   （一）事故责任单位处理建议

昆明神农汇丰化肥有限责任公司安全管理不严格，隐患排查治理不细致，对此次事故负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定（第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其承担相应的赔偿责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款。第一款：发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款），建议由县安全生产监督管理局对昆明神农汇丰化肥有限责任公司进行罚款。

   （二）事故单位责任人处理建议

1.死者赵中林违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，建议：其已在事故中死亡，不再追究相关法律责任。

2、李思能：昆明神农汇丰化肥有限责任公司锅炉车间主任，锅炉车间安全管理主要负责人，安全管理不到位，未及时消除事故隐患、未发现和制止违章作业，对此次事故的发生负有管理责任，建议：由昆明神农汇丰化肥有限责任公司按该公司相关管理规定给予处罚，处罚结果报宜良县安监局备案。

3、吴小俊：昆明神农汇丰化肥有限责任公司生产部部长，全厂的生产安全管理负责人，对生产系统的安全隐患排查治理工作不到位，安全教育培训工作不到位，导致职工遵章守纪的自觉性和安全意识不强，对此次事故的发生负有管理责任，建议：由昆明神农汇丰化肥有限责任公司按该公司相关管理规定给予处罚，处罚结果报宜良县安监局备案。

七、事故防范和整改措施建议

   （一）县安监局要认真履行对昆明神农汇丰化肥有限责任公司危险化学品生产综合监管工作职责，充分认识到危险化学品企业的高风险性，始终将安全生产置于一切工作的首位。要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，建立完善安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，建立健全安全生产责任制，完善企业和生产现场作业安全管理规章制度。要督促企业在生产过程中加强过程管理和监督检查，严格危险化学品新、改、扩建项目的安全审查，指导、督促企业做好危险化学品登记

（二）县市场监管局要严格按相关规定要求，做好企业营业执照和工业产品生产许可证的审核发证工作；督促企业做好压力容器、管道、特种设备的检验管理，指导企业正确购买、安装、注册、使用、检验特种设备，要加强企业特种作业人员的学习培训，督促企业特种作业人员持证上岗，确保企业特种设备运行安全。

（三）昆明神农汇丰化肥有限责任公司作为安全生产的责任主体，要抓好以下几个方面的落实

1、要抓好规章制度和操作规程的学习贯彻。昆明神农汇丰化肥有限责任公司要严格落实规章制度和操作规程，组织全体员工深入学习公司、车间、班组制定的规章制度和操作规程，提高员工做好安全生产工作的自觉性和主动性，树立员工遵章守纪、照章办事的安全意识，杜绝有章不循、有禁不止、违章冒险作业的现象。

    2、加强隐患排查治理。昆明神农汇丰化肥有限责任公司要立即整改事故现场存在的安全隐患，按照国务院、省、市政府关于做好企业隐患排查治理工作的有关要求，认真开展隐患排查治理，要克服把存在当习惯、把习惯当合理的麻痹思想；要做到全员发动，全员参与、全方位不留死角的排查，对排查出的隐患要安排专人负责整改。

3、切实抓好现场安全管理工作。昆明神农汇丰化肥有限责任公司要牢固树立“以人为本”的理念，围绕从业人员的生产活动行为和过程抓防范措施的落实，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产方针，整合监管力度，持续规范安全秩序，做到从业必须讲安全、过程必须受控制、行为必须受约束；做到不安全不作业、采取相应的防范措施，确保设施设备配备齐全规范、工具器具完好有效、从业人员应知应会、教育培训到位、应急处置准备充分，确保作业活动依法组织开展。

    4、开展事故警示教育，加强事故防范和控制。 要对公司全体职工开展事故警示教育，加强事故防范和控制 防止类似事故的再次发生。

5、要加强工会组织建设。充分发挥工会在安全管理活动中的中坚作用，通过工会组织促进全体职工的教育培训，提高职工的安全意识。

（五）本次事故的防范和整改措施由县安全生产监督管理局督促企业抓好落实，并将落实情况报县安委会。

附件：《昆明神农汇丰化肥有限责任公司“9.05”事故调查组成员名单》

昆明神农汇丰化肥有限责任公司“9.05”事故调查组

2018年10月9日